Гипопаратиреоз — причины, симптомы, диагностика и лечение

МКБ-10

E20 Гипопаратиреоз

  • Причины гипопаратиреоза
  • Классификация гипопаратиреоза
  • Симптомы гипопаратиреоза
  • Осложнения
  • Диагностика гипопаратиреоза
  • Лечение гипопаратиреоза
  • Прогноз при гипопаратиреозе
  • Профилактика гипопаратиреоза
  • Цены на лечение

ПТГ — что это?

ПТГ – это очень сложный по строению белок, который содержит в себе 84 аминокислоты. Его норма у здоровых людей постоянно варьирует в течение суток и некоторых периодов в состоянии.

Он составляет 10-65 мкг/л или 12-60 пмоль/дл. Норма ионизированного Ca++ у здоровых женщин и мужчин 1,05-1,30 ммол/л; общего Ca 2,1- 2,55 ммоль/л.

Общие сведения

Гипопаратиреоз – заболевание, развивающееся вследствие недостатка паратгормона, секретируемого паращитовидными железами, или нарушения рецепторной тканевой чувствительности к нему. Снижение функциональной активности паращитовидных желез различного генеза наблюдается у 0,3—0,4% населения и может возникнуть в любом возрасте, приводя к нарушению обмена кальция и фосфора.

Классификация гипопаратиреоза

Современная эндокринология выделяет следующие формы гипопаратиреоза, обусловленные характером течения заболевания:

  • острая — состояние трудно компенсируется, часто возникают тяжелые приступы судорог;
  • хроническая — нечастые приступы провоцируются инфекциями, физической нагрузкой, нервным перенапряжением, менструацией, психологической травмой). Обострения гипопаратиреоза обычно возникают весной и осенью. Адекватное лечение позволяет добиться длительной ремиссии.
  • латентная (скрытая) – внешние проявления отсутствуют, обнаруживается только при проведении специального обследования.

С учетом причины выделяют гипопаратиреоз:

  • послеоперационный (после хирургических вмешательств на щитовидной и околощитовидных железах);
  • посттравматический (после лучевого и инфекционного воздействия, кровоизлияний и т. д.);
  • идиопатический, аутоиммунный;
  • врожденный (в результате отсутствия или недоразвития паращитовидных желез).

Участие ПТГ организме

Участие ПТГ организме

Это полипептидный гормон, который содержит около 84 аминокислот, его формула полностью расшифрована, в ходе исследований было установлено, что за билогическую активность рассматриваемого гормона несут ответственность только первые 34 аминокислоты, остальные нужны для его стабильности в целом.

ПТГ находиться в кровотоке человеческого организма не более пяти минут, за столь короткое время ему нужно успеть выполнить свое предназначение и обеспечить нормальный метаболизм.

Вещество может влиять на такие важные процессы, как:

  1. Реакции нервной системы;
  2. Обмен фосфора и кальция;
  3. Липидные обмены;
  4. Содержание и состояние глюкозы в крови.

Паратгормон может быть практически во всех внутренних органов, так как разносится с кровью. Его можно обнаружить в мочеполовой системе, скелете, печеночных тканях, ЖКТ, жировых слоях, нервных волокнах.

ПТГ возрастает, если в крови уменьшается содержание кальция, и когда наоборот он уменьшается. Паратгормон и кальцитонин выступают антагонистами друг друга, так как вырабатываются разными железами. Рассматриваемый гормон очень активный, в отличие от своего оппонента, если с его выработкой возникают проблемы, то может начаться остеоартроз.

ПТГ возрастает

Особенности ПТГ

Паратирин в интактном виде существует в крови очень короткое время – около 4-5 минут, затем он распадается. И за это минимальное время он должен успеть выполнить все свои функции. ПТГ очень чувствителен даже к комнатной температуре, ему требуется охлаждение.

Если этого нет, результаты анализа правильными не будут. Поэтому при сдаче ПТГ должны соблюдаться некоторые правила обязательно:

  • анализ сдается только в вакуумную пробирку, в открытую – нельзя;
  • нельзя оставлять пробирку при комнатной температуре даже 5 минут, нужно сразу охлаждать;
  • следует использовать только охлажденную центрифугу.

При невыполнении даже 1 условия, результат будет ложно занижен.

Функции паратгормона:

  • уменьшает в выводимой моче Ca и увеличивает P;
  • повышает Д3, чтобы увеличить всасывание Ca в кровь;
  • при дефиците Ca в крови помогает выходить молекулам Ca и P из костей;
  • если же Ca много в крови, паратирин стимулирует его концентрацию в костях;
  • усиливает в кишечнике всасывание Ca;

Также ПТГ влияет на липидный обмен, на гликолиз в печени, на ВНС. Если синтез паратиреоидного гормона долго не происходит, развиваются остеоартрозы.

Функции гормона

Основными из них являются:

  • Освобождение полезных минералов из костей;
  • Минерализация костной ткани, если наблюдается переизбыток в крови;
  • Вымывание фосфора почками, когда он сильно накапливается в них.

За сутки пратгормон постоянно меняется, в утреннее время наблюдается его спад, примерно до 7 утра, его большая активность достигается в 15 часов.

Так как существует два вида вещества:

  1. Вырабатывается импульсно, через определенные интервалы времени;
  2. Вырабатываемого постоянно.

Гасит колебания кальция именно импульсная выработка гормона, при его увеличении содержание минерала уменьшается.

Паратгормон непосредственно влияет на минеральное содержание организма.

Причины гипопаратиреоза

Гипопаратиреоз - причины, симптомы, диагностика и лечение

Причинами гипопаратиреоза могут быть:

  • воспалительные процессы в паращитовидных железах;
  • кровоизлияния в паращитовидные железы в результате травматических повреждений шеи;
  • отравления стрихнином, свинцом, угарным газом, спорыньей;
  • гиповитаминоз витамина D;
  • беременность и кормление грудью;
  • нарушения всасывания кальция в кишечнике;
  • воздействия радиации.
Рекомендуем прочитать:  Воспаление щитовидной железы: симптомы тиреоидита

К заболеванию также могут привести метастазы (распространение) злокачественных опухолей в паращитовидные железы. Иногда снижение функции паращитовидных желез может быть врожденным при недоразвитии желез во внутриутробном периоде развития плода.

Расстройство возникает при различных аутоиммунных заболеваниях и процессах:

  • первичный гипотиреоз;
  • болезнь Аддисона (хроническая недостаточность коры надпочечников);
  • аутоиммунный полигландулярный синдром.

Однако чаще всего причиной гипопаратиреоза является хирургическое вмешательство на щитовидной железе или других органов шеи, когда случайно повреждаются паращитовидные железы. Особенно часто это происходит при тотальном (полном) удалении щитовидной железы из-за рака щитовидной железы.

Что происходит во время гипопаратиреоза с организмом?

Нехватка паратгормона приводит к повышению уровня фосфора в крови (гиперфосфатемия), а также к гипокальциемии, обусловленной снижением всасывания кальция в кишечнике, уменьшением его мобилизации из костей и недостаточной рсабсорбцией в почечных канальцах, что отчасти связано с уменьшением синтеза в почках кальцитриола [1,25(OH)2D3] — активная форма витамина D3, — продукция которого контролируется паратгормоном.

Гипокальциемия и гиперфосфатемия приводят к универсальному нарушению проницаемости клеточных мембран и к повышению нервно-мышечной возбудимости и судорожной готовности, вегетативной лабильности, а также к отложению солей кальция во внутренних органах и стенках крупных сосудов.

Затронутые группы населения

Гипопаратиреоз поражает мужчин и женщин в равных количествах. Частота и распространенность заболевания среди населения в целом неизвестны. В России приблизительно 70 000 человек страдают гипопаратиреозом. Заболевание может поражать людей любого возраста.

Симптомы

Проявления всех видов болезни схоже: признаки недостатка соединений кальция и яркая мышечная возбудимость, граничащая с периодическими болезненными судорогами. У подростков начало приступа характеризуется легким онемением и нарушением движений, в верхних конечностях и возле носогубного треугольника возникают ощущения «мурашек», кожа холодеет, повышается давление.

Судороги возникают симметрично, сперва затрагивая конечности, потом, реже тело и внутренние органы. При этом руки «выкручивает» в запястьях и локтевых суставах, челюсти сильно сжаты, уголки рта резко опускаются вниз. Туловище выгибается назад. Может ощущаться резкая боль в сердце, давление, дыхание прерывистое с характерными хрипами, как от удушья. Глотание затруднено. Возможен непроизвольное мочеиспускание или его затруднение.

При тяжелом течении болезни судороги при гипопаратиреозе происходят несколько раз за сутки, продолжительность достигает 2–3 часа. Вторичный симптом возникает, как спонтанно, так и от раздражителей: яркий свет, слишком громкий звук или приступ наступает на фоне эмоций.

Сопровождаются обычно и другими признаками:

  • Холодный, липкий пот;
  • Сильное головокружение, заканчивающееся обмороком и давление;
  • Мелькание перед глазами и нарушение слуха;
  • Боли в области сердца;
  • Ребенок теряет осязание.

В период приступов, наблюдается изменение психического состояния, интеллект резко снижается, нарушается память и сон, речь стает неразборчивой. У детей выраженная возбудимость, частая смена настроения, они развиваются более слабо от сверстников, плохо идут на контакт и плохо реагируют на окружающий их мир.

У грудничков течение болезни опаснее и способно вызывать ларингоспазмы и приступы удушья, с характерными стонами. Пальчики на ручке сильно сжаты, а большой прижат к ладошке, кисть в этот момент согнута.

Со стороны организма хроническое течение приводит к нарушению роста, разрушается зубная эмаль, на голове заметны очаги облысения, кожа стает сухой, нарушается зрение, что может привести к полной слепоте. Зубные пластины недоразвиты или сильно хрупкие. Без лечения может наступить инвалидность.

Послеоперационный гипопаратиреоз

Развитие послеоперационного гипопаратиреоза является одной из самых важных проблем современной клинической эндокринологии. Это связано с тем, что у прооперированных больных по поводу заболеваний щитовидной железы, довольно часто, происходит значительное снижение уровня кальция в крови, что обусловлено повреждением, либо удалением паращитовидных желез в процессе хирургического вмешательства.

Также, в ходе оперативного вмешательства часто наблюдается кровоизлияния в ткани паращитовидных желез, с дальнейшим развитием в них, в послеоперационном периоде, фиброзных процессов.

Послеоперационный гипопаратиреоз может носить постоянный или временный характер.

Особенности протекания гипопаратиреоза у детей

В детском возрасте в большинстве случаев диагностируется аутоиммунная форма гипопаратиреоза.

Приступы судорог наблюдаются с различными интервалами. У ребенка возникают боли в животе, а затем развиваются тонические судороги с запрокидыванием головы назад. Нарушается дыхание, что приводит к цианозу кожных покровов.

Часто повторяющиеся приступы судорог способствуют повышению внутричерепного давления, появлению у ребенка стойких головных болей и отека дисков зрительного нерва.

Задерживается прорезывание зубов, при этом зубные коронки имеют неправильную форму, слой эмали недоразвит.

Гипопаратиреоз у детей нередко сопровождается следующими патологиями:

  • катаракта;
  • аутоиммунный кератоконъюнктивит;
  • первичная недостаточность половых желез;
  • тотальная или гнездная алопеция;
  • хронический лимфоцитарный тиреоидит;
  • хроническая надпочечниковая недостаточность;
  • болезнь Аддисона – Бирмера.

Если лечение гипопаратиреоза не проводится, ребенок начинает необратимо отставать в физическом и умственном развитии.

Рекомендуем прочитать:  Кашель при щитовидке - симптомы и лечение, советы врача

Диагностика

При обнаружении у ребенка судорог, необходимо сразу посетить специалиста, где после биохимических анализов, гормональных исследований и общего анамнеза поставят правильный диагноз, его форму: первичный или вторичный и назначат лечение препаратами.

Рентген поможет обнаружить симптомы кальциноза в хрящевых тканях, чрезмерную плотность костей и начавшийся остеосклероз. Дополнительная процедура МРТ определит нарушение и образование кальцината в тканях практически всех внутренних органов.

При острой форме присутствуют ярко выраженные признаки, диагностика при которых не составит труда. Основным показателем здесь выступают судороги. Диагноз подтверждают на основании:

  • Анамнеза — записи о проведенных операциях, лимфодиссекции, лечении, применении облучения, записей в карте и опросе больного или родителей ребенка;
  • Как протекала беременность у мамы;
  • Наличие судорожного синдрома и повышение давление;
  • Анализ, указывающий на низкое содержание кальция в крови;
  • Гормональные пробы на норму паратгормона у малыша в крови;
  • Кардиограмма с нарушением сердечного ритма;
  • Вторичный признак нарушения со стороны органов зрения (катаракта) и помутнение хрусталика.

Скрытую форму выявить сложнее и для диагностики применяют специальные пробы, на обнаружение симптомов:

  • Постукивание в районе ушного прохода и после непроизвольное сокращение мышц на лице — симптомы Хвостекса;
  • Если перетянуть плечо жгутом, давление на сосуды приведет к спазму и через несколько минут будут наблюдаться непроизвольные судороги — синдром Труссо;
  • Быстрое сгибание ножек в тазобедренном суставе и их выправление вызывает судороги — симптом Шлезингера.

Показания к сдаче анализа

 

Показания к сдаче анализа

Специалисты могут назначить проверку паратгормона в следующих случаях:

  • Если наблюдается разрушение костей;
  • Отклонения от норм в показаниях кальция и фосфора;
  • При развитии остеосклероза на позвоночном столбе;
  • Эндокринная неоплазия;
  • Выявленных псевдопереломах больших костей;
  • Аденомы на паращитиовидной железе;
  • Появления в почках конкрементов.

Паратгормон сдается в комплексе с обследованиями на определение минералов, если он находиться в норме, а кальций повышен, тогда можно говорить о дисфункции паращитовидной железы. А если оба показатели вышли за нормальные пределы, тогда это указывает на гиперпаратиреоз.

Как правильно подготовиться к анализу?

Как правильно подготовиться к анализу

Самостоятельно такой анализ нет смысла сдавать, его могут предложить пройти только профильные специалисты, чтобы установить общую картину заболевания:

  • Онколог;
  • Ревматолог;
  • Эндокринолог;
  • Терапевт;
  • Ортопед.

Анализ сдается натощак, желательно до 8 утра, ночью необходимо хорошо выспаться, тогда можно надеяться на точный результат. К тому же необходимо исключить следующие факторы:

  1. За три часа до анализа постараться не курить;
  2. За два дня не пить напитки, содержащие алкоголь;
  3. Перенести скрининг на утро;
  4. За день перед сдачей теста отказаться от гормональных средств;
  5. Не пить жидкость непосредственно перед сдачей анализа.

Лабораторные исследования

Лабораторные показатели гипопаратиреоза: гипокальциемия, гиперфосфатемия, гипокальциурия, снижение содержания паратгормона в сыворотке крови, снижение экскреции цАМФ с мочой.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с синдромом нарушенного всасывания, эпилепсией, гиперинсулинизмом и другими судорожными состояниями.

Что может влиять на результат анализов?

Что может влиять на результат анализов

Показатель гормона может зависеть не только от общего состояния, но и различных факторов, преимущественно связанных с эндокринной системой:

  • Употребление накануне сдачи анализов молочных продуктов снижает гормон;
  • Противосудорожные медикаменты и стероиды повышают значение гормона;
  • Период лактации и беременность повышает его содержание;
  • Препараты с литием и диуретические средства повышают уровень;
  • Исследования с радиоизотопами, проведенные накануне обследования также снижают концентрацию гормона.

Такие препараты как Фуросемид и Рифампицин повышают ПТГ, а Пропанодол и Циметидин снижают.

Расшифровка ПТГ нормы

Средние значения ПТГ в крови — 14-64 пг/мл. У некоторых групп людей есть особенности:

  • у детей он составляет 11,9-94,9 пг/мл;
  • у мужчин и беременных от 22 до 69 лет — 9,4-74,9 пг/мл;
  • у женщин фертильного возраста — 9,4-74 пг/мл.

Как выявляется снижение паратиреоидного гормона?

Зачастую пациенту сдать кровь на паратгормон назначает лечащий врач, когда видит в анализах красноречивый признак снижения гормона — гипокальциемию. Чтобы проконтролировать уровень ПТГ проводят анализ венозной крови иммуноферментным методом.

Гормон, вырабатываемый паращитовидными железами, поступает в кровяное русло непрерывно, однако в течение дня его уровень колеблется. Физиологически высокий уровень гормона отмечаются с 3 до 4 часов дня, в то время как понижен он примерно в 7- 8 часов утра.

Возрастная норма количества ПГТ в крови:

Возраст

Концентрация ПТГ, пг/мл

От рождения до 22 лет 12,0-95,0
От 23 до 70 лет 75,0
Старше 71 года 4,7-114,0

Внимание! Некоторые факторы могут искажать показатель истинной выработки гормона:

  • вызывают повышение — беременность и лактация, применение кортикостероидных гормонов, слабительных средств, эстрогенов;
  • вызывают понижение — использование диуретических средств, противозачаточных препаратов, гентамицина, витамина D в избытке.

Особенности судорог при гипопаратиреозе

Судороги болезненны, симметрично поражают чаще всего мышцы верхнего плечевого пояса. Они возникают редко и провоцируются внешними раздражителями: физическими нагрузками, перегревание, у рожениц при родах.

У детей чаще возникают спазмы гортани со смертельным исходом. При легкой форме заболевания приступы возникают 2 раза в неделю, длятся они несколько минут. При тяжелом течении – они могут появляться неоднократно на протяжении суток.

Рекомендуем прочитать:  Уменьшенная щитовидная железа: что это значит?

Если повышен паратгормон?

При увеличении выработки паратиреоидного гормона (паратгормона) развивается гиперпаратиреоз. При этой болезни из костей вымывается кальций, что вызывает хрупкость костной ткани. Больные жалуются на боль в костях, мышцах, суставах. Иногда процесс развивается настолько бурно, что страдает не только минеральный костный состав, но и основа костей – матрикс. Такая ситуация заканчивается деформацией элементов скелета.

Гормональные расстройства являются одной из причин остеопороза – возрастного заболевания, сопровождающегося истончением костной ткани и вымыванием кальция из костей. Болезнь приводит к патологическим переломам, составляющим 35% от общего количества костных повреждений пожилых людей.

Чаще всего при остеопорозе страдают позвоночные элементы, в которых возникают компрессионные переломы. Иногда больные даже не подозревают о травме позвонков, которые деформируются, приводя к сутулости, сгорбленности и снижению роста.

Повышение уровня паратгормона вызывает не только проблемы с костями, но и заболевания почек. Вымытый кальций проникает в почечную ткань, забивая ее с образованием камней. Иногда образуются достаточно крупные камни, приводящие к почечной недостаточности. Мелкие камешки проскакивают вниз в мочеточники, вызывая почечную колику.

Основные причины, по которым происходит увеличение концентрации паратгормона:

  • Опухоли паращитовидных желез, которые выделяют его в повышенном количестве.
  • Снижение концентрации кальция в организме. В этом случае выделяется больше гормона паращитовидной железы, который «вытаскивает» этот микроэлемент из костей.
  • Снижение уровня других гормональных веществ, например половых – эстрогенов и андрогенов. В этом случае возникает дисбаланс всех гормонов, затрагивающий щитовидную и паращитовидные железы.

Лечение гипопаратиреоза

Лечение недостатка паратгормона в организме предусматривает назначение пероральных препаратов кальция и витамина D. Действуя аналогично ПТГ, витамин D помогает организму абсорбировать кальций и устранить избыток фосфатов.

Воздействие солнечных лучей — эффективный способ повышения уровня витамина D в крови, он может полностью заменить прием добавок, содержащих этот витамин. Рекомендованная «доза солнечных ванн» при гипопаратиреозе — пребывание в течение 10–15 минут под прямыми солнечными лучами не реже двух раз в неделю. Не следует находиться дольше, так как это может увеличить риск развития рака кожи.

Добавки с кальцием принимаются в виде карбоната кальция или цитрата кальция, суточная доза должна находиться в пределах 500 – 2000 мг. Препарат кальцитриол (1,25-дигидроксивитамина D) — наиболее активная форма витамина D, который доступен в виде таблеток по 0,25 или 0,5 мкг, или в виде раствора для питья.

карбоната кальция, паратиреоидный гормон (Natpara) или витамин D (кальцитриол)

Лечение может включать пероральные таблетки карбоната кальция, паратиреоидный гормон (Natpara) или витамин D (кальцитриол)

Дозы лекарств корректируются в зависимости от уровней кальция и фосфора, и они приниматься несколько раз в день, чтобы предотвратить чрезмерные колебания их уровней в крови.

Также необходим периодический контроль содержания кальция и фосфора у пациента, чтобы убедиться, что они находятся в пределах нормы.

Если уровень кальция резко снижается, то его вводят внутривенно, что позволяет избежать серьезных осложнений.

В случае неэффективности приема препаратов кальция и витамина D при лечении гипопаратиреоза назначается рекомбинантный ПТГ. Этот препарат, аналог паратгормона, может вводиться в виде инъекции 2 раза в день, а также с помощью непрерывного подкожного введения, как при инсулиновой помпе.

Прогноз

Гипопаратиреоз — это, как правило, хроническое патологическое состояние, требующее пожизненного лечения, приема препаратов с кальцием и витамином D. Если патология диагностируется на ранней стадии, то она хорошо контролируется правильным подбором лекарственных средств. Можно добиться полного исчезновения проявлений заболевания, что позволяет пациенту вести нормальный образ жизни.

Диета и образ жизни

Рекомендуется диета, богатая кальцием и с низким содержанием фосфатов. Очень важно, ее соблюдать при гипопаратиреозе, даже если пациент принимает витамин D или рекомбинантным ПТГ.

Продукты с большим содержанием кальция:

  • миндаль;
  • абрикосы;
  • фасоль;
  • печеночный паштет;
  • молочные продукты;
  • темно-зеленые листовые овощи (шпинат / капуста / брокколи);
  • продукты моря (устрицы / лосось);
  • апельсиновый сок;
  • грибы;
  • овес;
  • чернослив;

Продукты, которые следует избегать, так как в них содержится большое количество фосфатов:

  • кофе;
  • яйца;
  • мясо млекопитающих и птиц;
  • рафинированные продукты (белый хлеб, макаронные изделия);
  • колбасы;
  • безалкогольные напитки;
  • транс-жиры (попкорн для микроволновой печи, пирожные, шоколад, крекеры, майонез, сливочное масло, сливки и маргарин).

Профилактика гипопаратиреоза

С целью предупреждения гипопаратиреоза при проведении хирургического вмешательства на щитовидной железе применяются щадящие оперативные техники по отношению к паращитовидным железам. Пациентам с рецидивирующим токсическим зобом во избежание развития гипопаратиреоза рекомендуется проводить лучевую терапию радиоактивным йодом вместо хирургической операции. Важное значение имеет профилактика послеоперационных осложнений (спаек, инфильтратов), которые могут нарушить кровоснабжение околощитовидных желез, а также раннее обнаружение у пациентов после хирургического вмешательства на щитовидной железе симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости и своевременное принятие мер.

Для предупреждения судорожного синдрома и развития острого гипокальциемического криза при гипопаратиреозе необходимо исключение провоцирующих факторов, профилактика интоксикаций и инфекций. Пациентам с гипопаратиреозом необходимо придерживаться диеты: она должна быть обогащена кальцием и ограничена фосфором, обязательно необходимо полностью отказаться от мясных продуктов, так как они вызывают развитие тетании. При гипопаратиреозе осуществляется диспансерный контроль за содержанием Ca и P в крови.

Источники

  • https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_endocrinology/gipoparatireoz
  • http://endokrinologiya.com/hormones/raznoe/paratgormon-ponizhen-simptomy
  • https://gormony.guru/paratgormon-ponizhen.html
  • https://tvojajbolit.ru/endokrinologiya/gipoparatireoz/
  • https://LechenieDetej.ru/endokrinnaya-sistema/gipoparatireoz.html
  • https://www.neboleem.net/gipoparatireoz.php
  • https://ilive.com.ua/health/gipoparatireoz-u-detey_107205i15937.html
  • https://gormonorm.ru/parashitovidnye-zhelezy/pochemu-paratgormon-ponizhen.html
  • https://unclinic.ru/izbytok-i-nedostatok-paratgormona-bolshie-problemy-iz-za-malenkih-zhelez/
  • https://DiagnozLab.com/analysis/hormones/gipoparatireoz.html

[свернуть]
Следующая
Щитовидная железаКак жить без щитовидной железы, каких правил надо придерживаться?
Помогла статья? Оцените её
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...